Compliance? Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker!

Compliance in der Medizin und aktuelle medizinische Forschungsergebnisse als Anregungen für eine bessere Corporate Compliance

Die Frage, wie sich Medikamenten- oder Heilmittel-Compliance bei Patienten erreichen lässt, ist eine der grundsätzlichen Problemstellungen der Medizin und damit so alt wie die Wissenschaft selbst. Aktuelle Forschungsergebnisse zur medizinischen Compliance bieten daher wichtige Erkenntnisse die Compliance in Unternehmen.  

Bereits Hippokrates (ca. 460 – 375 v.Chr.) stellte fest: „Der Arzt soll sich immer der Tatsache bewusst sein, dass Patienten oft lügen, wenn sie behaupten, dass sie eine bestimmte Medizin eingenommen haben.“ Doch Non-Compliance ist für das Gesundheitswesen nicht nur ein moralisches Problem mangelnder Ehrlichkeit. Studien schätzen die Compliance-Rate bei chronischen Krankheiten auf etwa 50 Prozent. Die Einhaltung von Diäten oder Durchführung von therapeutischen Übungen liegt laut Schätzungen noch deutlich darunter. Die finanziellen Auswirkungen der Non-Compliance sind dabei signifikant: Rund 10 Prozent der Kosten im Gesundheitswesen lassen sich auf nicht eingehaltene Verordnungen zurückführen. Eine bessere Patientencompliance würde also nicht nur den Betroffenen helfen, sie würde darüber hinaus der Gemeinschaft zugute kommen.

Auf den ersten Blick unterscheiden sich medizinische Compliance und Corporate Compliance durch die körperliche Empfindung, den Schmerz des Patienten. Im Kern stehen Medizin-Compliance und Legal oder Corporate Compliance jedoch vor vergleichbaren Herausforderungen: Der Arzt möchte beim Patienten sicherstellen, dass dieser Medikamente in der verordneten Art und Weise nimmt oder therapeutische Übungen durchführt. Die Arbeit von Compliance Officern zielt u.a. darauf ab, dass Mitarbeiter Gesetze, Regeln und Richtlinien einhalten, um Schaden vom Unternehmen abzuwenden.

Man kann einwenden, dass der Arzt allein das Wohl des Patienten im Blick hat, doch auch bei Corporate Compliance können die Auswirkungen über strafrechtliche oder personalrechtliche Sanktionen den einzelnen Mitarbeiter treffen. Und nicht zuletzt hat die Erforschung Compliance-relevanter Fragestellungen in der Medizin eine lange Tradition. Eine Betrachtung der Erkenntnisse medizinischer Compliance-Forschung kann daher hilfreiche Anknüpfungspunkte für die Corporate Compliance bieten.

Compliance – Bedeutung in der Medizin

Die medizinische Definition von Compliance unterscheidet sich nicht wesentlich von seiner rechtlichen Bedeutung: So beschreibt der medizinische Fachdienst Pschyrembel Compliance als „die Übereinstimmung des Patienten mit den Therapievorgaben“.

Diese klassische Compliance-Definition steht in der Medizin inzwischen vielfach in der Kritik. Hauptargument ist, dass der Begriff auf einem überholten Rollenverständnis zwischen Arzt und Patient beruhe. Die „Definitionsmacht des Experten“ im Gesundheitswesen sei dabei ebenso wenig zeitgemäß wie die Vorstellung eines unreflektierten „Patientengehorsams“. Darüber hinaus werden ein solches Macht-Gefälle zwischen Arzt und Patient das Ziel verfehlen, eine dauerhafte Motivation des Patienten bei der Therapie aufrechtzuerhalten.

Aktuelle Forschungen in der Pflegewissenschaft fordern deshalb die Einbeziehung des Patienten in die Gestaltung der Therapie, denn nur durch die Förderung des individuellen Selbstpflegemanagements lassen sich medizinische Erfolge erreichen. Daher gewinnen in der Medizin neben Compliance zunehmend auch die Begriffe Adhärenz (Treue, Anhänglichkeit), „empowerment“ (Ermächtigung, Übertragung von Verantwortung) oder „concordance“ (Übereinstimmung) an Bedeutung. Sie betonen stärker die Eigenverantwortung der Patienten sowie die neue Rollenaufteilung zwischen Arzt/Therapeut und Patient.

Diesem erweiterten Verständnis folgt auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO). 2003 hat die WHO ihre Definition von Compliance um gesundheitsrelevante Maßnahmen erweitert. Gleichzeitig wurde das Rollenverständnis des Patienten vom passiven Verordnungsempfänger hin zum aktiven Mitentscheider im Behandlungsprozess aktualisiert: Compliance ist nun „das Ausmaß, in dem das Verhalten einer Person – das Einnehmen von Medikamenten, das Befolgen einer Diät und / oder das Ausführen von Lebensstiländerungen – mit den vereinbarten / abstimmten Empfehlungen eines Gesundheitsdienstleisters übereinstimmt“.

Dieses neue Rollenverständnis birgt auch für die Corporate Compliance Potenzial zur Weiterentwicklung. Während heute noch vielfach Richtlinien in Unternehmen an Mitarbeiter mehr weitergeleitet als tatsächlich kommuniziert, also erklärt und eingeordnet werden, ist die Vorstellung einer Beziehung auf Augenhöhe, für die Gestaltung einer empfängerorientierten Kommunikation eine hilfreiche Basis. Wie erfolgreiche Compliance-Kommunikation für Mitarbeiter aussieht, habe ich hier beschrieben.

Darüber hinaus führt der Dualismus von compliant oder non-compliant in der Praxis in eine Sackgasse. Im Unternehmensalltag sind Übertretungen der Compliance-Regeln nicht immer schwarz/weiß. Abweichungen von Richtlinien durch Mitarbeiter stellen sich vielmehr graduell abgestuft dar. Die größten Herausforderungen für Führungskräfte und Mitarbeiter stellen diese “Grauzonen” im Alltag dar. Hilfestellung beim Umgang mit Grauzonen zu geben, ist eine der wichtigsten Aufgaben von Compliance-Verantwortlichen im Unternehmen.

Hilfe beim Umgang mit Grauzonen ist eine der wichtigsten Aufgaben von #Compliance Officern Klick um zu Tweeten

Wie lässt sich Non-Compliance bekämpfen?

Bei der Entwicklung von Compliance ist Motivation der am häufigsten genannte Aspekt in der Medizin. Motivation ist zugleich ein komplexes Phänomen, das von vielen Faktoren beeinflusst wird: eine positive Einstellung, Disziplin, Spaß an den Übungen, Leidensdruck und Schmerzen, individuelle Zielsetzung sowie Wirkung der Übungen und Feedback sowie Aufklärung durch den Arzt und Transparenz der Therapie. Nicht zuletzt muss beim Patienten eine ausreichende Motivation zur Veränderung bestehen. Ebenso einflussreich sind eine positive Ergebniserwartung durch den Patienten sowie eine hohe Wahrnehmung der eigenen Selbstwirksamkeit.

Neben oben genannten Punkten haben weitere Faktoren Auswirkung auf die Compliance. Die WHO teilt diese Faktoren in fünf Dimensionen ein:

• Soziale und ökonomische Faktoren: Non-Compliance lässt sich bei allen Altersgruppen beobachten, am stärksten bei Jugendlichen und älteren Menschen. Frauen im Alter von 50 bis 60 sind am stärksten compliant, Männer zwischen 30 und 40 Jahren am wenigsten. Weitere sozioökonomische Faktoren die Non-Compliance beeinflussen sind u.a. Armut, geringe Bildung, Arbeitslosigkeit sowie familiäre Probleme.
• Versorgungs- und systembezogene Faktoren: Schlecht entwickelte Gesundheitssysteme, überlastete Betreuer oder schlechter Zugang zu Medikamenten wirken sich ungünstig auf die Compliance aus. Demgegenüber fördert ein gutes Verhältnis zwischen Behandler und Behandelten die Einhaltung von medizinischen Verordnungen. In Studien konnte ebenfalls ein Zusammenhang zwischen der kommunikativen Kompetenz des Arztes und der Adhärenz des Patienten nachgewiesen werden.
  Dieser systemische Aspekt kann auch für die Corporate Compliance Relevanz erlangen. Unterbesetzte Compliance-Abteilungen bieten kaum Ressourcen für die umfassende Kommunikation mit Führungskräften und Mitarbeitern. Hier besteht die Gefahr, dass Unkenntnis oder Verständnislücken ungewollt zu Non-Compliance führen.
• Einflussfaktoren der Krankheit: Die Schwere der Krankheit sowie der Grad der physischen oder psychischen Einschränkung beeinflussen die Möglichkeiten der Patienten, sich an Therapieempfehlungen zu halten.

• Einflussfaktoren der Therapie: Die Dauer und Komplexität der Behandlung sowie vorangegangene Erfahrungen, aber auch Wirkungseintritt und Nebenwirkungen können zur Non-Compliance beitragen.
  Während es für Patienten relativ leicht ist, Schmerzfreiheit zu erkennen, ist für Mitarbeiter in Unternehmen nicht leicht zu sagen, wann Compliance erreicht ist. Das von Vorständen und Geschäftsführern postulierte Ziel, ab heute wird im Unternehmen Compliance eingehalten, ist für Mitarbeiter daher wenig greifbar. Die Formulierung von Schritten und Zielerreichungen kann dabei ein erster Schritt sein.
• Einflussfaktoren beim Patienten: Bei Patienten sind neben kognitiven auch emotionale Faktoren ausschlaggebend. Zweifelt der Patient an der Diagnose oder der Wirksamkeit empfohlener Maßnahmen oder versteht er therapeutische Instruktionen nicht, ist keine angemessen Compliance zu erwarten. Im Gegensatz dazu unterstützen eine positive Einstellung zur Therapie und eine Zufriedenheit mit dem Therapeuten die Fähigkeit des Patienten, die empfohlenen Maßnahmen korrekt umzusetzen.
  Die Bedeutung der emotionalen Faktoren bei Mitarbeitern wird in der aktuellen Literatur zur Corporate Compliance zwar erwähnt, doch in der Praxis hat sich die Erkenntnis, dass auch die Beratung zu regelkonformem Verhalten ein „People’s Business“, also ein Geschäft zwischen Menschen ist, noch wenig durchgesetzt.

Ausgehend von diesen Einflussfaktoren haben Mediziner verschiedene strategische Maßnahmen abgeleitet, um den Patienten die Umsetzung von therapeutischen Empfehlungen zu erleichtern. So hat sich in der Compliance-Forschung die Kommunikation zwischen Arzt und Patient als Schlüsselfaktor etabliert. Insbesondere werden für Ärzte Kommunikationstrainings empfohlen, um die Patienten-Compliance zu verbessern. Für die Corporate Compliance bedeutet dies, dass Beziehung und Kommunikation zwischen Compliance Officer und Mitarbeitern einer der entscheidenden Faktoren für eine erfolgreiche Compliance im Unternehmen ist.

#Kommunikation zwischen #Compliance Officer u Mitarbeitern ist Schlüsselfaktor für Corporate Compliance Klick um zu Tweeten

Auch die Kombination aus verhaltensorientierten und kognitiven Maßnahmen hat sich ebenfalls als besonders wirksam erwiesen. Zuerst einmal sollen Patienten möglichst niedrigschwellige, also leicht zugängliche und verständliche Informationen zu ihrer Therapie erhalten. Dabei reicht das Spektrum von einer Vereinfachung von Anweisungen und Übungen über abwechslungsreiche Übungsprogramme bis hin zu telefonischen oder E-mail-Remindern.

Auch die Verbreitung der mobilen Kommunikationstechnik kann hier gute Dienste leisten. So zählte das Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology Ende 2015 mehr als  20.000 Smartphone-Apps rund um Gesundheit, Fitness und Medizin. Solche Apps bieten besonders jungen Patienten eine gute Alternative, ihre Gesundheit selbst in die Hand zu nehmen. Auch wenn die Nutzung von Apps in Deutschland im internationalen Vergleich noch weniger verbreitet ist, steigt die Anzahl der Nutzer von Gesundheits-Apps wie die EPatient-Studie von 2016 zeigte.

Die spielerische Unterstützung der Compliance durch mobile Anwendungen hat im Bereich der Legal Compliance noch kaum Beachtung gefunden. Lediglich ABB hat mit dem Integrity Meter eine App veröffentlicht, die Mitarbeitern bei Integritätsfragen Hilfestellung bieten soll.

“Health Literacy”: Kompetenz macht Patienten kompetent

Mehrere Studien zeigen, dass Patienten, die zu ihrer Krankheit geschult wurden und entsprechendes Wissen aufgebaut haben, eine höhere Compliance aufweisen. Ausgewählte Informationen, die die sogenannte Health Literacy der Erkrankten fördern, unterstützen die Menschen dabei, sich mit den Risiken, Therapiealternativen und Heilungschancen vertraut zu machen. Und nicht zuletzt, hilft es ihnen die Fachbegriffe der Ärzte und Therapeuten besser zu verstehen.

Health Literacy wirkt sich positiv auf die Therapietreue aus. Das bestätigt eine Umfrage der Stuttgart Media University und healthcare42.com aus dem Jahr 2014. 3.000 Internet-Nutzer beteiligten sich anonym auf 19 Gesundheits­portalen an der Befragung. Doch nicht nur die Compliance hatte sich nach ihren Angaben verbessert, die Patienten traten gegenüber den Ärzten auch selbstbewusster auf. Knapp zwei Drittel der Internet-Nutzer, die sich an der Studie beteiligt haben, gaben an, sie könnten nach der Online-Recherche die Anweisungen und Empfehlungen ihres Arztes besser verstehen und befolgen. Gut die Hälfte erklärte, sie könnten nun ihr Medikament besser einnehmen.

Diese aktuellen Erkenntnisse bieten auch Anregungen für die interne Compliance-Kommunikation in Unternehmen. Ausgewählte Hintergrundinformationen zu regulatorischen Entscheidungen oder Trends rund um die Branchen-Regulierung können interessierte Mitarbeiter in ihrem integren Verhalten unterstützen und bestärken.

Eine weitere Maßnahme, die Wissensvermittlung und das Verständnis der Patienten zu fördern, ist die „teach-back“-Methode. Dabei erklärt der Patient in eigenen Worten sein Krankheitsbild sowie die empfohlenen Maßnahmen. Diese Technik des „Rück-Erklärens“ fördert und trainiert die aktive Auseinandersetzung mit den Lerninhalten. Zudem bietet sie dem Arzt Gelegenheit, eventuelle Missverständnisse aufzuklären.

“Teach-back is not a test of the learner’s knowledge, but a way for you to find out if your teaching was clear, or if you need to present the information in a different way”, so die Begründer der Methode, Ceci und Len Doak in ihrem Buch “Teaching Patients with Low Literacy Skills”.

Die weit verbreiteten Online-Trainings oder eTutorials zur Corporate Compliance, die Mitarbeiter allein an ihrem PC absolvieren, lassen dagegen eine solche Vertieferung der Lerninhalte vermissen. Hier könnte die “teach-back”-Methode einen Mehrwert für Gruppentrainings oder Team-Schulungen bieten.

Das Arzt-Patienten-Verhältnis

Die Beziehung zwischen Arzt und Patient ist Dreh- und Angelpunkt der Behandlung. Das allgemeine Verhältnis zwischen Therapeut und Patient drückt sich zunächst einmal als positives Grundgefühl im Kontakt zum Therapeuten aus. Darüber hinaus ist für die Patienten wichtig, dass der Therapeut bereit ist, die Perspektive des Patienten nachzuvollziehen. Nicht zuletzt sollte der Arzt oder Physiotherapeut in der Lage sein, gut zuzuhören und seine Patienten zu motivieren. Stimmt die „Chemie“ nicht, kann dies erheblichen Einfluss auf den Therapieerfolg haben.

Ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis setzt die wechselseitige Bereitschaft und Fähigkeit zur Kommunikation voraus. In medizinischen Lehrbüchern heißt es: „Die wichtigste diagnostische und therapeutische Handlung des Arztes ist das ärztliche Gespräch. […] Der Erfolg oder Misserfolg einer ärztlichen Behandlung hängt von der Qualität der Arzt-Patient-Kommunikation ab.“ Diese geforderte Kompetenz lässt sich entwickeln und trainieren. Eine wissenschaftliche Untersuchung an drei amerikanischen Medizinhochschulen konnte bei Studenten durch Trainingsprogramme große Verbesserungen in der Kommunikation nachweisen.

Eine aktuelle Studie der Universität Witten/Herdecke und der Harvard University (Boston, USA) geht ebenfalls der Frage nach, wie die Kommunikation zwischen Arzt und Patient verbessert werden kann. Im Rahmen des Projekts „OpenNotes“ haben Patienten vollen Zugriff auf ihre medizinischen Befunde und die Notizen des Arztes. Dies verbessert die Arzt-Patienten-Beziehung erheblich, wie die Anfang 2016 veröffentlichten Ergebnisse der Forscher zeigen. “Nach Studienlage versteht etwa die Hälfte der Patienten, die zum Arzt gehen, nicht genau, was gerade besprochen wurde”, so Studienleiter Prof. Tobias Esch. Die erhöhte Transparenz in der Behandlung durch „OpenNotes“ stärkt die Mitarbeit und das Selbstmanagement der Patienten, verbessert das Verständnis der medizinischen Probleme und unterstützt die Selbstfürsorge. In der Studie konnte nachgewiesen werden, dass Patienten, die sich eingebunden fühlen, in der Regel auch bessere Therapieerfolge erzielen. Transparenz kann also deutlich die Compliance der Patienten erhöhen.

Neben Transparenz erhöht ebenfalls eine partnerschaftliche Beziehung zwischen Arzt und Patient die Therapietreue. Eine Studie mit Krebs-Patienten hat die Bedeutung und Notwendigkeit eines  partnerschaftlichen und kooperativen Entscheidungs- und Kommunikationsstiles zwischen Arzt und Patient nochmals nachgewiesen. Mehr als die Hälfte der befragten Patienten (60 Prozent) möchte bei der medizinischen Versorgung in Entscheidungsprozesse wie die Wahl der Therapie einbezogen werden. In anderen Bereichen, z. B. Auswahl der Medikamente, ist das Bedürfnis nach Mitsprache dagegen weniger ausgeprägt. Dabei besteht für einen größeren Teil der Patienten der „partnerschaftliche Entscheidungsstil“ nicht in der Festlegung einer Behandlungsstrategie, sondern im Wesentlichen aus der umfassenden Beratung und Aufklärung durch den Arzt. Dabei zeigt sich in der Studie die Notwendigkeit, nicht nur die Patienten in ihren Entscheidungen zu unterstützen, sondern ebenso die Mediziner zur Kooperation zu befähigen und für die Bedürfnisse der Patienten zu sensibilisieren.

Im Unternehmensalltag ist bei Compliance-Fragen ein partnerschaftlicher Entscheidungsstil kaum denkbar, wenn es um konkrete Richtlinien geht. Doch die Studienergebnisse bieten Anregungen, die Beratung und Aufklärung der Mitarbeiter noch weiter zu stärken, um einen proaktive Umsetzung der Regeln zu ermöglichen.

Zusammenfassung

Mediziner äußern sich teilweise ernüchtert, dass sich trotz intensiver Forschung die Rate der Non-Compliance insbesondere bei chronischen Krankheiten kaum gebessert hat. Daher muss man davon ausgehen, dass das Phänomen der Compliance / Non-Compliance immer noch nicht vollständig erfasst wurde. Für die Corporate Compliance ist diese Erkenntnis ebenfalls von Relevanz. Sie weist – positiv formuliert – auf die anstehenden Herausforderungen der kommenden Jahre hin.

Trotzdem hat die Medizin-Forschung in den vergangenen Jahren wichtige Ergebnisse erzielt. Diese bieten für die Corporate Compliance Anregungen. Der Dualismus compliant / non-compliant ist in der Medizin einer Idee von Adhärenz gewichen, die von vielen Faktoren beeinflusst wird. Alle Faktoren können dabei einzeln betrachtet und gegebenenfalls optimiert werden.

Die Beziehung zwischen Arzt und Patient hat in der Medizin in den vergangenen Jahren einen grundsätzlichen Wandel durchlaufen. Heute ist die Beziehung von Partnerschaftlichkeit geprägt. Für Compliance-Verantwortliche in Unternehmen kann dies ein Umdenken bedeuten. Denn ihre Aufgabe wird in Zukunft stärker von der Gestaltung persönlicher Beziehungen bestimmt sein, wenn es darum geht, integres also compliantes Verhalten bei ihren Kollegen zu aktivieren.

Dieser Beitrag erschien zuerst als Artikel in “Compliance-Manager” Ausgabe 01/2016. Für die Online-Veröffentlichung wurde der Artikel aktualisiert.

photo credit: Sportswoman stretching leg on the bridge after cardio session via photopin (license)